TÍTULO SEGUNDO CAPÍTULO II. SEGURO DE SALUD

El Instituto establecerá un seguro de salud que tiene por objeto proteger, promover y restaurar la salud de sus Derechohabientes, otorgando servicios de salud con calidad, oportunidad y equidad. El seguro de salud incluye los componentes de atención médica preventiva, atención médica curativa y de maternidad y rehabilitación física y mental.

El Instituto diseñará, implantará y desarrollará su modelo y programas de salud en atención a las características demográficas, socioeconómicas y epidemiológicas de sus Derechohabientes, y creará las herramientas de supervisión técnica y financiera necesarias para garantizar su cumplimiento.

Para el efecto, la Junta Directiva aprobará los reglamentos en materia de servicios médicos; medición y evaluación del desempeño médico y financiero de los prestadores de servicios de salud del Instituto; incentivos al desempeño y a la calidad del servicio médico; financiamiento de unidades prestadoras de servicios de salud a través de acuerdos de gestión; surtimiento de recetas y abasto de medicamentos; oferta de capacidad excedente; Reservas financieras y actuariales del seguro de salud y los demás que considere pertinentes.

El Instituto desarrollará una función prestadora de servicios de salud, mediante la cual se llevarán a cabo las acciones amparadas por este seguro, a través de las unidades prestadoras de servicios de salud, de acuerdo con las modalidades de servicio previstas en las Secciones III y IV del presente Capítulo. Esta función procurará que el Instituto brinde al Derechohabiente servicios de salud suficientes, oportunos y de calidad que contribuyan a prevenir o mejorar su salud y bienestar.

El Instituto desarrollará también una función financiera de servicios de salud, que administrará este seguro, con base en un sistema de evaluación y seguimiento que calificará lo mencionado en el párrafo anterior, propondrá asignaciones presupuestarias por resultados y procurará su equilibrio financiero.

Por lo que para lograr lo descrito en el primer párrafo de este artículo el Instituto, implementará de forma periódica y programada las estrategias de capacitación y actualización entre otras: en materia de ética y protocolos que aseguren una atención digna y eficiente a los derechohabientes, con observancia del respeto a los derechos humanos y la igualdad sustantiva entre mujeres y hombres.

La Junta Directiva del Instituto emitirá disposiciones reglamentarias para la regionalización de los servicios de salud, considerando criterios demográficos, de morbilidad, de demanda de servicios, de capacidad resolutiva y de eficiencia médica y financiera, entre otros. Asimismo, se establecerán normas y procedimientos para el debido escalonamiento de los servicios, referencias y contrarreferencias, subrogación de servicios y otros que se consideren pertinentes.

Los servicios médicos que tiene encomendados el Instituto en los términos de los capítulos relativos a los seguros de salud y de riesgos del trabajo, los prestará directamente o por medio de convenios que celebre con quienes presten dichos servicios, de conformidad con el reglamento respectivo. Los convenios se celebrarán preferentemente con instituciones públicas del sector salud.

En tales casos, las instituciones que hubiesen suscrito esos convenios, estarán obligadas a responder directamente de los servicios y a proporcionar al Instituto los informes y estadísticas médicas o administrativas que éste les solicite, sujetándose a las instrucciones, normas técnicas, inspecciones y vigilancia establecidas por el mismo Instituto.

El Instituto, previo análisis de la oferta y la demanda y de su capacidad resolutiva, y una vez garantizada la prestación a sus Derechohabientes, podrá ofrecer a las instituciones del sector salud la capacidad excedente de sus unidades prestadoras de servicios de salud, de acuerdo con el reglamento respectivo.

En estos casos, el Instituto determinará los costos de recuperación que le garanticen el equilibrio financiero.

Para el Instituto, será obligatoria la atención de las mujeres embarazadas que presenten una urgencia obstétrica, solicitada de manera directa o a través de la referencia de otra unidad médica, en las unidades con capacidad para la atención de urgencias obstétricas, independientemente de su derechohabiencia o afiliación a cualquier esquema de aseguramiento.

El Instituto establecerá un plan rector para el desarrollo y mejoramiento de la infraestructura y los servicios de salud, que deberá ser aprobado y revisado periódicamente por la Junta Directiva.

Para este efecto se establecerá un Comité de Evaluación y Seguimiento de los servicios de salud, que se integrará de manera paritaria con tres representantes de las áreas médica, administrativa y financiera del Instituto y tres representantes de las organizaciones de Trabajadores.

El comité tendrá las funciones de evaluar los resultados y de proponer medidas para la óptima prestación de los servicios médicos; plantear recomendaciones para que las unidades prestadoras de servicios de salud tengan los recursos necesarios y aseguren el equilibrio financiero, atendiendo prioritariamente las cuestiones de equipo, infraestructura y recursos humanos; así como proponer reconocimientos por desempeño, de conformidad con lo que establezca el reglamento que para este propósito apruebe la Junta Directiva.

El Instituto proporcionará servicios de atención médica preventiva tendientes a proteger la salud de los Derechohabientes.

La atención médica preventiva, conforme a los programas que autorice el Instituto sobre la materia, atenderá:

I.El control de enfermedades prevenibles por vacunación;

II.El control de enfermedades transmisibles;

III.Los programas de autocuidado y de detección oportuna de padecimientos;

IV.Educación para la salud;

V.Programas de combate a la drogadicción, el alcoholismo y el tabaquismo;

VI.Salud reproductiva y planificación familiar;

VII.Atención materno infantil;

VIII.Salud bucal;

IX.Educación nutricional;

X.Salud mental;

XI.Atención primaria a la salud;

XII.Envejecimiento saludable;

XIII.Prevención y rehabilitación de pacientes con capacidades disminuidas, y

XIV.Las demás actividades que determine como tales la Junta Directiva de acuerdo con las posibilidades financieras del seguro de salud.

La atención médica curativa y de maternidad, así como la de rehabilitación tendiente a corregir la invalidez física y mental, comprenderá los siguientes servicios:

I.Medicina familiar;

II.Medicina de especialidades;

III.Gerontológico y geriátrico;

IV.Traumatología y urgencias;

V.Oncológico;

VI.Quirúrgico, y

VII.Extensión hospitalaria.

En caso de enfermedad el Trabajador y el Pensionado tendrán derecho a recibir atención médica de diagnóstico, de tratamiento, odontológica, consulta externa, quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica y de rehabilitación que sea necesaria desde el comienzo de la enfermedad y durante el plazo máximo de cincuenta y dos semanas para la misma enfermedad. El Reglamento de Servicios Médicos determinará qué se entiende por este último concepto.

En el caso de enfermos ambulantes, cuyo tratamiento médico no les impida trabajar, y en el de Pensionados, el tratamiento de una misma enfermedad se continuará hasta su curación.

Al principiar la enfermedad, tanto el Trabajador como la Dependencia o Entidad en que labore, darán aviso por escrito al Instituto, de acuerdo con las disposiciones que al efecto emita éste.

Cuando la enfermedad imposibilite al Trabajador para desempeñar su actividad laboral, tendrá derecho a licencia con goce de sueldo o con medio sueldo pagado por la Dependencia o Entidad en que labore, conforme a lo siguiente:

I.A los Trabajadores que tengan menos de un año de servicios, se les podrá conceder licencia por enfermedad no profesional, hasta quince días con goce de sueldo íntegro y hasta quince días más con medio sueldo;

II.A los que tengan de uno a cinco años de servicios, hasta treinta días con goce de sueldo íntegro y hasta treinta días más con medio sueldo;

III.A los que tengan de cinco a diez años de servicios, hasta cuarenta y cinco días con goce de sueldo íntegro y hasta cuarenta y cinco días más con medio sueldo, y

IV.A los que tengan de diez años de servicios en adelante, hasta sesenta días con goce de sueldo íntegro y hasta sesenta días más con medio sueldo.

Si al vencer la licencia con medio sueldo continúa la imposibilidad del Trabajador para desempeñar su labor, se concederá al Trabajador licencia sin goce de sueldo mientras dure la incapacidad, hasta por cincuenta y dos semanas contadas desde que se inició ésta, o a partir de que se expida la primera licencia médica. Durante la licencia sin goce de sueldo el Instituto, con cargo a la Reserva correspondiente del seguro de salud, cubrirá al Trabajador un subsidio en dinero equivalente al cincuenta por ciento del Sueldo Básico que percibía el Trabajador al ocurrir la incapacidad.

Para los efectos de las fracciones anteriores, los cómputos deberán hacerse por servicios continuados, o cuando la interrupción en su prestación no sea mayor de seis meses.

La licencia será continua o discontinua, una sola vez cada año contado a partir del momento en que se tomó posesión del puesto. A partir de ese momento, el pago estará a cargo de la Dependencia o Entidad conforme a las fracciones que anteceden.

Si al concluir el periodo de cincuenta y dos semanas previsto en el párrafo tercero del presente artículo el Trabajador sigue enfermo, el Instituto prorrogará su tratamiento hasta por cincuenta y dos semanas más, previo dictamen médico. De estas últimas el Instituto sólo cubrirá el subsidio a que se refiere el párrafo anterior hasta por veintiséis semanas.

A más tardar, al concluir el segundo periodo de cincuenta y dos semanas, el Instituto deberá dictaminar sobre la procedencia de la invalidez del Trabajador, que lo hiciere sujeto de una Pensión en los términos de la presente Ley. Si al declararse esta invalidez el Trabajador no reúne los requisitos para tener derecho a una Pensión por invalidez, podrá optar por retirar en una sola exhibición, el saldo de su Cuenta Individual, en el momento que lo desee.

Para los casos de madres o padres trabajadores asegurados, cuyos hijos de hasta dieciséis años hayan sido diagnosticados por el Instituto con cáncer de cualquier tipo, podrán gozar de una licencia por cuidados médicos de los hijos para ausentarse de sus labores en caso de que el niño, niña o adolescente diagnosticado requiera de descanso médico en los periodos críticos de tratamiento o de hospitalización durante el tratamiento médico, de acuerdo a la prescripción del médico tratante, incluyendo, en su caso, el tratamiento destinado al alivio del dolor y los cuidados paliativos por cáncer avanzado.

El Instituto podrá expedir a alguno de los padres trabajadores asegurados, que se situé en el supuesto previsto en el párrafo que antecede, una constancia que acredite el padecimiento oncológico y la duración del tratamiento respectivo, a fin de que el patrón o patrones de éstos tengan conocimiento de tal licencia.

La licencia expedida por el Instituto al padre o madre trabajador asegurado, tendrá una vigencia de uno y hasta veintiocho días. Podrán expedirse tantas licencias como sean necesarias durante un periodo máximo de tres años sin que excedan trescientos sesenta y cuatro días de licencia, mismos que no necesariamente deberán ser continuos.

Los padres o madres trabajadoras asegurados ubicados en el supuesto establecido en los párrafos que anteceden y que hayan cubierto por lo menos treinta cotizaciones semanales en el periodo de doce meses anteriores a la fecha del diagnóstico por los servicios médicos institucionales, y en caso de no cumplir con este periodo, tener al menos registrada cincuenta y dos semanas de cotización inmediatas previas al inicio de la licencia, gozarán de un subsidio equivalente al sesenta por ciento del último salario diario de cotización registrado por el patrón.

La licencia a que se refiere el presente artículo, únicamente podrá otorgarse a petición de parte, ya sea al padre o madre que tenga a su cargo el ejercicio de la patria potestad, la guarda y custodia del menor. En ningún caso se podrá otorgar dicha licencia a ambos padres trabajadores del menor diagnosticado.

Las licencias otorgadas a padres o madres trabajadores previstas en el presente artículo, cesarán:

I.Cuando el menor no requiera de hospitalización o de reposo médico en los periodos críticos del tratamiento;

II.Por ocurrir el fallecimiento del menor;

III.Cuando el menor cumpla dieciséis años;

IV.Cuando el ascendiente que goza de la licencia, sea contratado por un nuevo patrón.

Cuando se haga la hospitalización del Trabajador en los términos del reglamento respectivo, el subsidio establecido en el artículo anterior se pagará a éste o a los Familiares Derechohabientes señalados en el orden del artículo 41 de esta Ley.

Para la hospitalización o intervención quirúrgica se requiere el consentimiento expreso del enfermo o de algún familiar responsable, a menos que en los casos graves o de urgencia o cuando por la naturaleza de la enfermedad se imponga como indispensable esa medida. La hospitalización de menores de edad y demás incapaces, precisa el consentimiento de quienes ejerzan la patria potestad o la tutela o, en su defecto, del Ministerio Público o autoridad legalmente competente.

Se suspenderá el pago del subsidio en caso de incumplimiento a la orden del Instituto de someterse el enfermo a hospitalización, o cuando se interrumpa el tratamiento sin la autorización debida.

La mujer Trabajadora, la pensionada, la cónyuge, la concubina o, en su caso, la mujer con quien la o el Trabajador o la o el Pensionado haya suscrito una unión civil, así como la hija de la o el Trabajador o de la o el Pensionado, soltera, menor de dieciocho años que dependa económicamente de éstos, según las condiciones del artículo siguiente, tendrán derecho a:

I.Asistencia obstétrica necesaria a partir del día en que el Instituto certifique el estado de embarazo. La certificación señalará la fecha probable del parto para los efectos del artículo 28 de la Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, reglamentaria del Apartado B del artículo 123 Constitucional;

II.A la capacitación y fomento para la lactancia materna y amamantamiento, incentivando a que la leche materna sea alimento exclusivo durante seis meses y complementario hasta avanzado el segundo año de vida y ayuda para la lactancia cuando, según dictamen médico, exista incapacidad física o laboral para amamantar al hijo. Esta ayuda será proporcionada en especie, hasta por un lapso de seis meses con posterioridad al nacimiento, y se entregará a la madre o, a falta de esta, a la persona encargada de alimentarlo;

III.Durante el período de lactancia tendrán derecho a decidir entre contar con dos reposos extraordinarios por día, de media hora cada uno, o bien, un descanso extraordinario por día, de una hora para amamantar a sus hijos o para realizar la extracción manual de leche, en lugar adecuado e higiénico que designe la institución o dependencia, y

IV.Con cargo al seguro de salud, una canastilla de maternidad, al nacer el hijo, cuyo costo será señalado periódicamente por el Instituto, mediante acuerdo de la Junta Directiva.

Las prestaciones a las que se refiere este artículo deberán brindarse en condiciones de igualdad y sin discriminación de ningún tipo.

Para que la Trabajadora, Pensionada, cónyuge, concubina o la mujer con quien la o el Trabajador o la o el Pensionado haya suscrito una unión civil, así como la hija menor de dieciocho años y soltera, según sea el caso, tengan derecho a las prestaciones que establece el artículo previo, será necesario que, durante los seis meses anteriores al parto, se hayan mantenido vigentes sus derechos o los de la o el Trabajador o la o el Pensionado del que se deriven estas prestaciones.

En el caso de que la Trabajadora no cumpla con el requisito de seis meses de antigüedad, la Dependencia o Entidad de su adscripción, cubrirá el costo del servicio de acuerdo con el tabulador que autorice la Junta Directiva.

También tendrán derecho a los servicios del seguro de salud en caso de enfermedad, los Familiares Derechohabientes de la Trabajadora o del Trabajador o de la Pensionada o del Pensionado que enseguida se enumeran:

I.La o el cónyuge del Trabajador o Pensionado, o a falta de éstos la concubina o concubinario que haya vivido como si fuera su cónyuge durante los cinco años anteriores a la enfermedad o con quien tuviese uno o más hijos (as), siempre que ambos permanezcan libres de matrimonio o de unión civil, o la persona que haya suscrito una unión civil con la o el Trabajador o Pensionado. Si la o el Trabajador o la o el Pensionado, tiene varias concubinas o concubinarios, ninguno de ellos tendrá derecho a recibir la prestación;

II.Los hijos menores de dieciocho años de ambos o de sólo uno de los cónyuges, siempre que dependan económicamente de alguno de ellos;

Del mismo derecho gozarán las y los menores de dieciocho años, sobre quienes el asegurado o pensionado ejerza la patria potestad o guarda y custodia o tutela, acreditada por resolución judicial;

III.Los hijos solteros mayores de dieciocho años, hasta la edad de veinticinco, previa comprobación de que están realizando estudios de nivel medio superior o superior, de cualquier rama del conocimiento en planteles oficiales o reconocidos, y que no tengan un trabajo;

Del mismo derecho gozarán las y los mayores de dieciocho años, sobre quienes el asegurado o pensionado ejerza la patria potestad o guarda y custodia o tutela, acreditada por resolución judicial y reúnan, en su caso, los requisitos del párrafo anterior;

IV.Los hijos mayores de dieciocho años incapacitados física o psíquicamente, que no puedan trabajar para obtener su subsistencia, lo que se comprobará mediante certificado médico expedido por el Instituto y por los medios legales procedentes.

Del mismo derecho gozarán las y los mayores de dieciocho años, sobre quienes el asegurado o pensionado ejerza la patria potestad o guarda y custodia o tutela, acreditada por resolución judicial y reúnan, en su caso, los requisitos del párrafo anterior, y

V.Los ascendientes que dependan económicamente del Trabajador o Pensionado.

Los familiares que se mencionan en este artículo tendrán el derecho que esta disposición establece si reúnen los siguientes requisitos:

a)Que el Trabajador o el Pensionado tenga derecho a los servicios de atención médica curativa y de maternidad, así como de rehabilitación física y mental, y

b)Que dichos familiares no tengan por sí mismos derecho a las prestaciones señaladas en el inciso anterior.

El seguro de salud se financiará en la forma siguiente:

I.A los Trabajadores les corresponden las siguientes Cuotas:

a)Una Cuota de dos punto setenta y cinco por ciento del Sueldo Básico para financiar al seguro de salud de los Trabajadores en activo y Familiares Derechohabientes, y

b)Una Cuota de cero punto seiscientos veinticinco por ciento del Sueldo Básico para financiar al seguro de salud de los Pensionados y Familiares Derechohabientes;

II.A las Dependencias y Entidades les corresponden las siguientes Aportaciones:

a)El equivalente al siete punto trescientos setenta y cinco por ciento del Sueldo Básico financiará al seguro de salud de los Trabajadores en activo y sus Familiares Derechohabientes, y

b)El equivalente al cero punto setenta y dos por ciento del Sueldo Básico para financiar el seguro de salud de los Pensionados y sus Familiares Derechohabientes;

III.El Gobierno Federal cubrirá mensualmente una Cuota Social diaria por cada Trabajador, equivalente al trece punto nueve por ciento del salario mínimo general para el Distrito Federal vigente al día primero de julio de mil novecientos noventa y siete actualizado trimestralmente conforme al Índice Nacional de Precios al Consumidor al día de la entrada en vigor de esta Ley. La cantidad inicial que resulte, a su vez, se actualizará trimestralmente, conforme al Índice Nacional de Precios al Consumidor.

Estos porcentajes incluyen gastos específicos de administración del seguro de salud.